Taquicardia por reentrada nodal recurrente en paciente con transposición congénita corregida de grandes vasos. Utilización de mapeo no fluoroscópico / Use of non-fluoroscopic mapping in recurrent atrioventricular nodal reentrant tachycardia in a patient with corrected transposition of the great arteries

La complejidad anatómica y la variabilidad en el sistema de conducción en la transposición congénita corregida de los grandes vasos plantean intervenciones con el uso de recursos tecnológicos que faciliten un desenlace favorable. Describimos un caso de ablación de taquicardia por reentrada intranodal en donde el mapeo no fluoroscópico facilitó una intervención compleja.

The anatomy in congenital corrected transposition of the great arteries is complex and the conduction system may experience large degrees of variation. Invasive procedures should be done with the use of the highest possible technological sources to warrant success. We describe here, a patient with recurrent atrioventricular node reentry tachycardia where non-fluoroscopic navigation system helped in a complex ablation.

Resultados del uso de marcapasos definitivo en pacientes con cardiopatía chagásica y con enfermedad coronaria / Results of the use of definitive pacemakers in patients with chagasic cardiomyopathy and in patients with coronary artery disease

En la mayoría de los países de Latinoamérica, la enfermedad de Chagas es endémica y la miocardiopatía isquémica es la primera causa de afección cardíaca. Ambas entidades conviven generando un modelo biológico y epidemiológico único, y al ser enfermedades de evolución crónica, por diversos motivos pueden requerir el implante de un marcapasos definitivo. El objetivo del presente trabajo fue comparar los motivos de implante, detalles técnicos y evolución de pacientes referidos para tratamiento con marcapasos definitivo y portadores de miocardiopatía chagásica o miocardiopatía isquémica.

Tromboembolismo pulmonar masivo de alto riesgo asociado a foramen oval permeable / High-risk massive pulmonary thromboembolism associated with patent foramen ovale

La alta mortalidad de los pacientes con tromboembolismo pulmonar masivo de alto riesgo amerita un enfoque terapéutico enérgico e invasivo que incluya la embolectomía pulmonar quirúrgica en aquellos pacientes con contraindicación para trombolisis o trombolisis fallida. Describimos un caso de tromboembolismo pulmonar masivo de alto riesgo que recibió tratamiento quirúrgico en vez de trombolisis debido a que al momento del diagnóstico presentaba un trombo móvil a través de un foramen oval permeable con altísima posibilidad de embolismo paradójico arterial.

High mortality rate associated with massive pulmonary embolism requires an aggressive invasive approach including surgical pulmonary embolectomy when thrombolytic therapy has failed or is contraindicated. We describe a case of high-risk massive pulmonary embolism who underwent surgical treatment due to the presence of a mobile intracardiac clot in a patent foramen ovale, and the possible risk of paradoxical arterial embolism.

¿Es necesaria la prueba de inclinación en pacientes con diagnóstico clínico de síncope vasovagal?: Resultados utilizando un protocolo no sensibilizado / Is the head-up tilt-test necessary in patients whit clinical diagnosis of vasovagal syncope?: Results using a non-sensitized protocol

Introducción:La prueba de inclinación es un estudio no invasivo, sencillo y de bajo riesgo, donde la utilización de protocolos no sensibilizados sirven para acortar los tiempos de la prueba. Objetivo:Determinar en pacientes con síncope la utilidad de la prueba de inclinación no sensibilizada con fármacos y comparar los resultados con la probabilidad clínica pre-test. Métodos:Se incluyeron pacientes >15 años de edad, con síncope o presíncope, con clínica sugestiva de origen vasovagal, utilizando la escala de Calgary. Resultados:Se analizaron 70 pacientes; edad: 39 ± 20 años, 66% mujeres. De los pacientes, 94% presentó una puntuación >-1, pero sólo 30% de las pruebas fueron positivas. Una puntuación >-2 no se asoció con el resultado de la prueba. La mayoría de los pacientes presentaron una puntuación de 1 (52) y 2 (11), resultando en una prueba positiva en 32% y 9%, respectivamente. En pacientes con probabilidad pre-test baja, hubo mayor número de pruebas negativas (100% con una puntuación de -2 y 50% con puntuación de -5). Conclusiones:El estudio mostró que en pacientes con síncope vasovagal, sugerido por la evaluación clínica, la prueba de inclinación no sensibilizada no proporcionó información adicional, con un número significativo de falsos negativos.

Introduction:Tilt table testing is a simple, non-invasive, low risk test. A not sensitized protocol has been presented in order to shorten the duration of the test. Objective:To determine the usefulness of a not sensitized tilt table testing and to compare the results with the pre-test probability, given by the Calgary's score. Methods:We included patients >15 years-old with syncope or presyncope with high probability pretest for a vasovagal origin, using the Calgary' score. Results:Seventy patients were analyzed; age 39 ± 20 years old, 66% female. More than 94% of the patients presented a score >-1, but only 30% of the tilt tests were positive. A score >-2 was not associated with the result of tilt test. Most of the patients presented a score of 1 (52) and 2 (11), resulting in positive tilt test 32% y 9%, respectively. Among patients with low pre-test probability there was a greater number of negative results (100% with a score of -2 and 50% with score of -5). Conclusions: This study showed that in patients with vasovagal syncope suggested by clinical assessment, a not sensitized tilt test did not provide additional information, with a significant number of false negatives.

Valor del electrocardiograma en el diagnóstico y pronóstico del síndrome de Brugada

El electrocardiograma de 12 derivaciones asociado con las derivadas accesorias (precordiales derechas altas) es el método complementario con el cual se obtiene la mayor información diagnóstica y pronostica en pacientes portadores con síndrome de Brugada. Mediante este método sencillo, económico, reproducible y operador independiente, podemos estudiar las alteraciones tanto de la despolarización como de la repolarización ventricular. También permite el diagnóstico de las distintas arritmias supraventriculares que pueden acontecer así como caracterizar las diferentes taquicardias ventriculares. Por otro lado, el análisis vectocardiográfico con el método de Frank en pacientes con síndrome de Brugada, sugiere la dualidad de los mecanismos fisiopatológicos del patrón electrocardiográfico característico o tipo 1, demostrándose características distintivas y particulares, con respecto a individuos portadores de bloqueo de rama derecha. La compresión de todos estos mecanismos, pueden contribuir a orientar futuros esfuerzos terapéuticos que permitan controlar la disfunción de los canales asociados a esta rara y compleja canalopatía.

Twelve-lead ECG associated to high right parasternal accessory leads is the resource that yields a greatest number of diagnostic and prognostic information in patients carriers of BrS. By this simple, cheap, reproducible, and operator-independent method, depolarization alterations can be studied as well as ventricular repolarization aspects. The method allows diagnosing frequent episodes of atrial fibrillation and other supraventricular arrhythmias, as well as characterizing the different ventricular tachyarrhythmias. The analysis of the Frank VCG (F-VCG) of patients with BrS suggests the duality of the underlying physiopathological mechanisms of the Brugada Type-1 ECG pattern. F-VCG of patients with Brugada type-1 ECG pattern has distinctive characteristics from the F-VCG of individuals with RBBB pattern. The understanding of these mechanisms may help to guide future therapeutic efforts to control the channels dysfunction associated with this intriguing channelopaty.

Taquicardia auricular focal incesante originada en la orejuela derecha: riesgo de taquicardiomiopatía: rol de la ablación por radiofrecuencia / Incessant focal atrial tachycardia arising from the right appendage: risk of tachycardia mediated cardiomyopathy: role of the radiofrequency ablation

Las taquicardias auriculares focales pueden originarse en distintas regiones de la aurícula derecha, incluidos la crista terminalis, el anillo tricuspídeo, el septum interauricular y la orejuela derecha. Las originadas en esta última región anatómica se caracterizan por presentar un comportamiento incesante y mala respuesta al tratamiento farmacológico antiarrítmico, con desarrollo de taquicardiomiopatía; su tratamiento de elección es la ablación por radiofrecuencia.Presentamos el caso de una infante de 36 meses de edad, con taquicardiomiopatía secundaria a taquicardia auricular incesante de orejuela derecha, a quien se le realizó ablación por radiofrecuencia.

Focal atrial tachycardias originate from different anatomic regions of the right atrium including the crista terminalis, the coronary sinus ostium, the tricuspid annulus, the interatrial septum and the right atrial appendage. The latter are characterized by being incessant and presenting poor response to antiarrhythmic treatment. They frequently evolve into tachycardiomyopathy and radiofrequency ablation is the treatment of choice. We present the case of a 36 month old girl with tachycardiomyopathy as a result of an incessant atrial tachycardia originated in the right atrial appendage. Patient underwent radiofrequency ablation.

Interacciones entre dispositivos cardíacos implantables y modalidades fisioterapéuticas: ¿Mito o realidad? / Cardiac implantable devices and physiotherapy practices interaction: Myth or real?

La fisioterapia se ha transformado en una especialidad que claramente incide en la calidad de vida de nuestros pacientes. En poblaciones añosas, el uso de fisioterapia incluye múltiples modalidades para un alto número de distintas enfermedades. Varios informes sobre posibles interacciones negativas entre las distintas modalidades de fisioterapia y los dispositivos cardíacos implantables (marcapasos y cardiodesfibriladores) han sido publicados en los últimos aňos. A pesar de ello, existe muy poca evidencia y guías precisas para identificar cuáles son las modalidades de fisioterapia seguras a utilizar en esta población de pacientes. En la siguiente revisión, nos propusimos resumir las interacciones documentadas entre fisioterapia y dispositivos cardíacos implantables (DCI), discutir el estándar actual de estas prácticas e identificar las principales consideraciones que existen desde la perspectiva de un servicio de electrofisiología cardíaca, para el tratamiento adecuado en estos pacientes. Finalmente, abogamos por fortalecer la colaboración entre fisioterapeutas y electrofisiólogos, con el fin de asegurar una óptima y segura atención de este grupo de pacientes.

Several reports of negative interactions between physiotherapy practices and cardiac rhythm devices (CRDs) have been described in the literature. In spite of this, there is very little evidence to suggest the extent to which it is safe to use physiotherapy practices in this patient population. Here we summarize the documented interactions between physiotherapy and CRDs, discuss the current standard of practice for treating CRD patients, and outline the main considerations that exist from the arrhythmia service perspective in terms of patient and device factors. Finally, we advocate for a stronger cooperation between physiotherapists and the electrophysiology service team in order to safely and effectively deliver optimal physiotherapy care to CRD patients.

Frecuencia de fibrilación auricular y tratamiento con anticoagulantes orales en pacientes con marcapasos definitivo / Atrial fibrillation prevalence and treatment with oral anticoagulation in patients with permanent pacemakers

La fibrilación auricular (FA) es el factor de riesgo más importante para eventos tromboembólicos (ETE). El objetivo del presente estudio fue determinar la prevalencia de FA en pacientes con marcapasos definitivo (MCD), el porcentaje de anticoagulación y la prevalencia de ETE. El objetivo secundario fue determinar el nivel de conocimiento relacionado con las indicaciones de anticoagulación oral (AO) en pacientes con FA. Estudio descriptivo y retrospectivo de una serie consecutiva de pacientes. Se evaluaron factores de riesgo cardiovascular, motivos de indicación del MCD, antecedentes de FA, ETE y régimen de anticoagulación. Para determinar las potenciales causas de no AO, se realizó una encuesta a todos los médicos que habitualmente derivan sus pacientes a nuestro servicio. De 934 pacientes, el 26% (244) presentó FA, con una tasa de AO del 34%. El 77,3% presentaban un score CHADS2 ³2, solo el 2% presentó contraindicaciones para AO y la prevalencia de ETE fue del 9%. El 63% de los médicos contestó la encuesta. El 41% conocían el score CHADS2, el 33% pudo describir los parámetros clínicos que evalúa y un 23% respondieron correctamente el puntaje necesario para indicar AO. Se detectó una baja tasa de anticoagulación oral en pacientes con FA y MCD, con una elevada prevalencia de ETE y un sorprendente desconocimiento por parte de los médicos tratantes de las recomendaciones actuales de tratamiento.

Atrial Fibrillation (AF) is the most important risk factor for stroke and thromboembolic events (TE). The aims of this study were to determine the prevalence of AF among patients with permanent pacemakers (PPM), the percentage of anticoagulated patients and the prevalence on TE in this population. The secondary purpose was to determine the “level of knowledge” about indications of anticoagulation for AF patients. This was a descriptive and retrospective study on a consecutive series of patients referred for PPM implantation. Cardiovascular risk factors, indications for pacing, prior history of AF, TE and anticoagulation indication were analyzed. In order to determine possible causes for not indicating anticoagulation, an electronic survey was sent to all doctors that usually refer patients for PPM implant and follow-up to our clinic. Among 934 patients, 26% (244) presented AF of which 34% were anticoagulated. 77, 3% presented a CHADS2 score of ³2 while only 2% had absolute contraindication for anticoagulation. The prevalence of TE was 9%. More than 60% of the doctors answered the survey. More than 40% acknowledged the CHADS2 score but only 33% were able to recognize all variables included in the score and 23% were able to determine when to indicate anticoagulation properly. A low anticoagulation rate was detected among patients with AF and PPM with a high prevalence of TE and stroke. An extremely low adherence to international guidelines was detected among doctors that usually deal with this sort of patients.

Esclerosis sistémica complicada con síncope y bloqueo AV completo / Systemic sclerosis complicated with syncope and complete AV block

La esclerosis sistémica es una compleja enfermedad que afecta el tejido conectivo, el sistema vascular y el sistema inmunológico, y se caracteriza por fibrosis cutánea y de órganos viscerales. Los bloqueos de rama y los hemibloqueos se presentan en el 25 a 75% de los casos y constituyen predictores independientes de mortalidad. Los bloqueos auriculoventriculares de segundo o tercer grado son muy raros. Presentamos el caso de una mujer de 47 años de edad, con diagnóstico de esclerosis sistémica, quien presenta episodio sincopal secundario a bloqueo auriculoventricular completo con necesidad de implante de marcapasos definitivo.

Systemic sclerosis is a complex disease that affects the connective tissue, the vascular system and the immune system. It typically produces skin and organ fibrosis. Cardiac bundle branch blocks and fascicular blocks occur in 25-75% of the cases and were found to be independent predictors of mortality. Second and third degree atrioventricular block are very rare. We present the case of a 47 year-old female with diagnosis of systemic sclerosis, presented with syncope secondary to complete atrioventricular block requiring permanent pacemaker implantation.

Complicaciones del implante de marcapaso definitivo: ¿Un evento operador dependiente? Análisis de 743 pacientes consecutivos / Complications of permanent pacemaker: Event operator dependent? Analysis of 743 consecutive patients

La frecuencia de complicaciones relacionadas al implante de marcapasos, es variable y se encuentra entre 6% a 9 %, y existen diferentes factores relacionados con las mismas. Objetivos: Evaluar las distintas complicaciones relacionadas con el implante de marcapasos y determinar cuáles son los factores de riesgo independientes que las predisponen. Métodos: Análisis descriptivo, tipo casos-controles, retrospectivo y prospectivo, correspondiente a 743 consecutivos, con implante de marcapasos definitivo, entre enero de 2007 y abril de 2008. Resultados: Edad de 73.83 ± 12 años, 63.9% varones. Los pacientes con algún grado de cardiopatía estructural representaron 43%. No hubo muertes relacionadas al implante de marcapasos. Tuvieron complicaciones relacionadas con el implante 57 pacientes (7.67%); 34 casos (4.57%), requirieron de una re-intervención quirúrgica. Hubo complicaciones graves: un paciente presentó endocarditis infecciosa (0.13%) que motivó la extracción del dispositivo y otro paciente, luego de la punción venosa subclavia, presentó neumotórax con necesidad de drenaje pleural (0.13%). En el análisis multivariado, las variables independientes relacionadas fueron: un operador poco experimentado y la presencia de insuficiencia cardiaca previa al implante. Conclusiones: En esta serie consecutiva de pacientes con implante de marcapasos definitivo, la incidencia de complicaciones se correlacionó con 1) operador con poca experiencia y 2) la presencia de insuficiencia cardiaca previa al implante, se relacionaron con las mismas.

The complications of permanent pacemaker implant, are found among 6%-9% of patients. Different factors are related. Objectives: We evaluated the complications related with pacemaker implants and which are the independent risk factors associated with them. Methods: Descriptive analysis, type case-controls, retrospective and prospective, including 743 consecutive patients, between January 2007 and April 2008. Results: Age: 73.83 ± 12 years, 63.9% male. 43% of the patients had some degree of structural cardiopathy. There were no deaths related to pacemaker implants. Implant procedure-related complications were observed in 57 patients (7.67%), requiring a surgical intervention in 34 patients (4.57%). The most serious complications included one device-related infective endocarditis (0.13%), the entire device system was extracted, and one pneumothorax following subclavian vein puncture with insertion of a chest tube. In the multivariate analysis, low level of operator experience and preimplant heart failure were independent predictors for complications. Conclusions: In this consecutive series of patients with permanent pacemaker implant, there was a low rate of complications, similar to the reported international series. A low level of operator experience and preimplant heart failure were related.

Angiorresonancia en el diagnóstico de enfermedad disecante de la aorta torácica / The diagnosis of thoracic aortic dissection by magnetic resonance imaging

Se presentan dos casos de disección aórtica aguda (tipos A y B) en los que el diagnóstico de certeza y sus complicaciones (derrame pericárdico en el tipo A) se efectuó mediante la angiorresonancia nuclear. Este método, junto con la ecocardiografía transesofágica, se ha constituído en un método de elección para el diagnóstico de esta enfermedad